Một tờ kết luận gồm những phần nào

Tờ giấy bác sĩ đưa có bố cục cố định. Biết mỗi phần dùng để làm gì thì đọc nhanh hơn và hỏi đúng chỗ hơn.

Vì sao nên biết bố cục

• Tờ giấy nhìn dày chữ nhưng có trật tự
• Mỗi phần trả lời một câu hỏi khác nhau
• Biết trật tự thì tìm được chỗ mình cần
• Hỏi đúng phần thì bác sĩ trả lời nhanh hơn
• Cũng dễ phát hiện chỗ ghi sai

Mục cuối là lợi ích ít ai nghĩ tới: người biết bố cục là người phát hiện lỗi ghi chép trên hồ sơ của mình.

Phần hành chính ở đầu

• Tên, tuổi, giới, địa chỉ
• Mã số hồ sơ hoặc số thẻ
• Ngày và giờ khám
• Tên cơ sở và khoa
• Tên người khám

Phần này nhìn như thủ tục nhưng sai một chỗ là hồ sơ bị lẫn với người khác, nên đáng đọc lại.

Phần lý do đến khám

• Ghi lại vì sao mình đến
• Thường bằng chính chữ của mình
• Ngắn, một hoặc hai câu
• Đây là điểm neo cho cả buổi khám
• Nên nói rõ một lý do chính

Mục cuối giúp buổi khám ngắn đi đúng hướng: kể năm chuyện cùng lúc thì phần này ghi không rõ.

Phần bệnh sử — lời kể là dữ liệu

• Triệu chứng bắt đầu khi nào
• Nó thay đổi thế nào theo thời gian
• Cái gì làm nặng, cái gì làm đỡ
• Đã dùng gì, đã khám ở đâu
• Phần này là dữ liệu chẩn đoán, không phải lời dẫn

Mục cuối đáng nhớ: nếu phần này ghi sai điều mình kể thì nên nói lại ngay, vì bác sĩ sau sẽ đọc nó.

Phần tiền sử

• Bệnh đã có trước đây
• Thuốc đang dùng thường xuyên
• Dị ứng và phản ứng đã từng gặp
• Đã mổ hoặc đã nằm viện chưa
• Bệnh trong gia đình

Mục thứ ba là phần an toàn nhất mà cũng bị bỏ trống nhiều nhất, và nó ảnh hưởng trực tiếp tới việc kê đơn.

Phần khám thực thể

• Các số đo như huyết áp, nhịp, cân nặng
• Nhận xét từng bộ phận được khám
• Thường viết rất ngắn và nhiều chữ chuyên môn
• Chỗ bình thường có khi chỉ ghi một chữ
• Chỗ bất thường thường được viết dài hơn

Mục cuối là cách đọc nhanh phần này: chỗ nào bác sĩ viết dài hơn là chỗ đáng hỏi.

Phần kết quả thăm dò

• Liệt kê xét nghiệm và hình ảnh đã làm
• Thường chỉ ghi các chỉ số đáng chú ý
• Không phải mọi số đều được nhắc lại
• Kết quả đầy đủ nằm ở tờ riêng
• Nên xin giữ cả tờ riêng đó

Mục thứ ba giải thích vì sao tờ kết luận ngắn hơn xấp giấy mình cầm: nó là bản trích, không phải bản đầy đủ.

Phần chẩn đoán

• Có thể có một hoặc nhiều dòng
• Dòng đầu thường là vấn đề chính lần này
• Các dòng sau là bệnh kèm hoặc bệnh cũ
• Có khi kèm mã bệnh
• Có khi kèm dấu hỏi hoặc chữ nghi ngờ

Mục cuối đổi hẳn nghĩa của dòng đó: dấu hỏi nghĩa là đang nghi ngờ, chưa phải kết luận.

Phần xử lý và lời dặn

• Đơn thuốc nếu có
• Việc cần làm ở nhà
• Thứ cần theo dõi và ghi lại
• Dấu hiệu phải đi khám ngay
• Điều cần tránh

Đây là phần quan trọng nhất với người bệnh, vì nó là việc mình phải làm sau khi ra khỏi phòng khám.

Phần hẹn tái khám

• Ngày hẹn hoặc khoảng thời gian
• Cần làm gì trước khi tới
• Cần mang theo gì
• Có cần đói trước khi xét nghiệm hay không
• Nơi tái khám nếu khác nơi này

Mục thứ tư là chi tiết hay bị quên rồi phải quay về lần nữa, nên đáng hỏi lại ngay tại chỗ.

Chữ ký và dấu

• Tên và chữ ký người khám
• Dấu của cơ sở
• Thiếu dấu thì có nơi không nhận
• Quan trọng khi dùng cho bảo hiểm hoặc cơ quan
• Kiểm trước khi ra khỏi cửa

Mục thứ ba là lý do rất nhiều người phải đi lại lần hai cho một việc giấy tờ.

Đọc theo thứ tự nào

• Đọc phần lời dặn trước
• Rồi tới phần hẹn tái khám
• Rồi tới phần chẩn đoán
• Cuối cùng mới đọc phần khám và kết quả
• Vì hai phần đầu là việc phải làm ngay

Thứ tự này ngược với thứ tự trên giấy, nhưng nó đúng với thứ tự cần dùng.

Chỗ nên kiểm trước khi về

• Tên mình có đúng không
• Phần lời kể có ghi đúng điều mình nói
• Danh sách thuốc đang dùng có đủ
• Dị ứng có được ghi
• Lời dặn có chỗ nào mình chưa hiểu

Năm câu này mất một phút, và một phút đó nằm trong lúc còn đứng cạnh người có thể sửa.

Giữ và dùng lại về sau

• Chụp lại hoặc lưu bản giấy
• Sắp theo thứ tự thời gian
• Mang theo khi khám lần sau
• Giữ cả tờ kết quả xét nghiệm riêng
• Ghi thêm chỗ mình đã hỏi và câu trả lời

Mục thứ ba mang lại lợi ích lớn nhất, vì bác sĩ đọc chuỗi hồ sơ theo thời gian hiểu tình hình nhanh hơn hẳn.

Câu hỏi thường gặp